BETREUUNGSVERFÜGUNG

Ich, ......................................................................................................................................................
(Name, Vorname, Geburtsdatum)

lege hiermit für den Fall, dass ich infolge Krankheit, Behinderung oder Unfall meine Angelegenheiten teilweise oder ganz nicht mehr selbst besorgen kann und deshalb eine Betreuerin/ein Betreuer als gesetzliche/r Vertreter/in für mich bestellt werden muss, Folgendes fest:

Als Person, die mich betreuen soll, schlage ich vor:

.............................................................................................................................................................
(Name, Vorname, Geburtsdatum)

.............................................................................................................................................................
(Adresse, Telefon)

oder falls diese nicht zur Betreuerin/zum Betreuer bestellt werden kann:

.............................................................................................................................................................
(Name, Vorname, Geburtsdatum)

.............................................................................................................................................................
(Adresse, Telefon)

Auf keinen Fall zur Betreuerin/zum Betreuer bestellt werden soll:

.............................................................................................................................................................
(Name, Vorname, Geburtsdatum)

.............................................................................................................................................................
(Adresse)

Zur Wahrnehmung  meiner Angelegenheiten	durch  den/die  Betreuer/in  habe  ich  folgende
Wünsche:

1.  Ich habe meine Einstellung zu Krankheit und Sterben in der beigefügten Patientenverfügung 
      niedergelegt, die vom Betreuer/Betreuerin zu beachten ist.			ja	 nein

2.  .................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

...........................................................................	.....................................................................
(Ort, Datum)	(Unterschrift)

Seite 1 von 2

Fortsetzung Wünsche:

3.  ........................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

 (Unterschrift)

Erstellung und Druck: Landratsamt Ravensburg Juni 2023

Seite 2 von 2